KLĪNISKĀ DOKUMENTĀCIJA: RAKSTUROJUMS, SASTĀVDAĻAS, NOZĪMĪGUMS, PIEMĒRS - MEDICĪNA - 2025

Klīniskā ieraksts ir likumīgi un konfidenciāls dokuments, kurā dati pacienta tiek reģistrēti, datus, kas vajadzīgi, lai noteiktu diagnozes, noteikt ārstēšanu un plāns kopšanu, ja nepieciešams.

Dažos veselības centros un atkarībā no valstīm klīniskā uzskaite tiek uzskatīta par līdzvērtīgu pacienta slimības vēsturei. Ja tos uzskata par atšķirīgiem, lietā ir iekļauta slimības vēsture.

Pareiza minētajā failā ietvertās informācijas pārvaldība nodrošina juridisko aizsardzību pacientam, pacienta aprūpē iesaistītajiem veselības aprūpes speciālistiem un iestādei. Ir ļoti noderīgi atbalstīt mācību programmas, cita starpā, klīniskajiem un statistiskajiem pētījumiem.

Klīniskais ieraksts ir pacienta veselības stāvokļa vēsture, tas ir rakstisks dokuments, kurā ir priekšteči, paraklīniskie eksāmeni, laboratorijas testi, diagnozes, prognozes, ārstēšana un pacienta reakcija uz minēto ārstēšanu.

Tajā tiek ierakstīti veselības komandai nepieciešamie dati. Tajā iekļautas visas progresa piezīmes, savstarpējās konsultācijas, atsauces, hospitalizācijas epizodes, operācijas utt., Tas ir, tas satur hronoloģisku pacienta veselības stāvokļa uzskaiti.

Klīnisko lietu parasti atver, kad pacients dodas uz valsts vai privātu medicīnas iestādi, lai pieprasītu kāda veida medicīnisko palīdzību. Dažās valstīs, kurās ir sabiedrības veselības pakalpojumi, ir izstrādāti noteikumi par medicīnisko dokumentu reģistrēšanu un organizēšanu.

Dažās ārstniecības iestādēs ambulatorām konsultācijām medicīniskā lieta netiek atvērta konsultācijas dienā, bet gan dienās pirms tās, lai varētu iegūt visus pacienta personas datus un noteiktu identifikācija lietas materiāliem. Pašlaik daudzas iestādes izmanto digitalizētus ierakstus.

Klīniskās dokumentācijas raksturojums

Tas ir konfidenciāls dokuments, tajā esošā informācija ir jāapstrādā ar ieskatiem un saskaņā ar medicīniskās deontoloģijas kodiem. Klīniskā dokumentācija pieder iestādei vai medicīnas pakalpojumu sniedzējam. Tomēr pacientam ir tiesības uz informāciju savas veselības aizsardzībai.

Visos medicīniskajos dokumentos jābūt precīzai pacienta identifikācijas informācijai. Visās lietas piezīmju lapās vai pārskatos jābūt identificētiem ar pacienta vārdu, katras procedūras datumu un laiku, kā arī tās personas pilnu vārdu un autogrāfu vai digitālo parakstu, kura to sagatavojusi.

Tam jābūt patiesam pacienta slimības gaitas atspoguļojumam, un tā datus nevar mainīt vai viltot. Valodai jābūt precīzai, tehniskai un, cik vien iespējams, tajā nav jāietver saīsinājumi vai akronīmi, tai jābūt salasāmam rokrakstam bez grozījumiem vai izdzēsumiem un tai jābūt labā stāvoklī.

Dažās valstīs pastāv noteikumi par klīnisko reģistru pārvaldību, un valsts un privātajām iestādēm ir pienākums saglabāt klīnisko uzskaiti vismaz piecus gadus pēc pēdējās reģistrētās konsultācijas.

Rezumējot, var uzskaitīt klīniskās dokumentācijas vispārīgās īpašības:

-Nu identificēts.

-Konfidenciāli.

-Apdrošināšana (piekļūt varēs tikai pilnvarots veselības personāls).

-Pieejams (tajā laikā, kad tas ir nepieciešams).

-Nododams.

-Reavable.

-Patiesība.

-Tā saturam jābūt precīzam un precīzam.

-Sadarbojieties ar tehnisko stingrību.

-Pilnīgi.

-Tā jāietver jebkura ārsta vai veselības aprūpes personāla, kas iesaistīts pacientu aprūpē un medicīniskajā vadībā, identitāte. Pilns vārds, ar roku rakstīts vai ciparparaksts un Professional ID.

Komponenti

Frontes lapa: dati veselības centra identificēšanai, ieskaitot veidu, vārdu un adresi. Pacienta istabas nosaukums, dzimums, vecums un adrese un citi dati, kas var būt nepieciešami, jo īpaši tie, kas nepieciešami veselības aizsardzības noteikumos.

-Pilnīga klīniskā vēsture.

-Piezīmes par evolūciju.

-Laboratorijas un kabineta rezultāti.

-Reģistrācijas karte.

- hospitalizācijas gadījumā: uzņemšanas piezīme, progresa ziņojums un izrakstīšanas ziņojums, sākotnējā ārkārtas piezīme, ja pacientu ir pieņēmis neatliekamās palīdzības dienests, novērošanas piezīmes, pirmsoperācijas piezīmes un pēcoperācijas piezīmes, ja tā ir lietu.

-Referāts un / vai pārsūtīšana.

-Sadarbības un atsauces.

-Sociālās darba lapas.

Citi dokumenti: informēta piekrišana. Aprūpes lapa. Medicīnisko indikāciju lapa.

Medicīniskā vēsture

Slimības vēsturi aizpilda ārstējošais ārsts, un to veido:

- Izmeklēšana: identifikācijas karte, ģimenes anamnēze un iedzimtie apstākļi, personīgās patoloģijas vēsture (ieskaitot atkarības, ja tādas ir) un nepatoloģiskas slimības vai jebkādas pašreizējās slimības (ieskaitot smēķēšanu, alkohola lietošanu un citas) un nopratināšana ar ierīču un sistēmu palīdzību miesīgi.

-Fiziskā izpēte. Jums jābūt vismaz: ieradumiem (sports, mazkustīgs utt.), Dzīvībai svarīgām pazīmēm (pulss, ķermeņa temperatūra, asinsspiediens, sirdsdarbības un elpošanas ātrums), datiem par galvu, kaklu, krūtīm, vēderu, ekstremitātēm (augšējā un apakšējā) un dzimumorgāni.

- Iepriekšējo un pašreizējo pētījumu rezultāti.

- Iepriekš izmantotā terapija vai terapija un to rezultāti.

-Diagnostika.

-Ārstēšana un medicīniskās indikācijas; narkotiku gadījumā norādot vismaz: devu, veidu un periodiskumu.

-Evolūcijas piezīmes, kuras katrā ambulatorā konsultācijā jāuzraksta atbildīgajam ārstam.

Svarīgums

Klīniskā dokumentācija ir dokuments, kas tiek sagatavots ārsta un pacienta intervijas rezultātā, kā arī katra hospitalizētā pacienta žurnāls. Katrā failā tiek glabāti pasūtīti klīniskie dati par katru klīnisko gadījumu, kas nonāk slimnīcā, vai par katru pacientu, kurš nonāk kabinetā. Tas ir palīdzības, mācību un pētījumu pamats medicīnā.

Klīniskās dokumentācijas nozīme pārsniedz ārsta un pacienta attiecības, tā nav tikai cita loma institucionālajā birokrātijā vai tikai administratīva procedūra. Pacientam tas, ka lietas materiāls nozīmē uzticēšanos, nozīmē arī to, ka viņam tiek pievērsta uzmanība.

Ārstējošajam ārstam datu bāze nodrošina diagnostikas un ārstēšanas elementus, iekļauj datus par studiju programmām, izpēti vai ārstēšanu īpašiem gadījumiem.

Apmācītajam ārstam klīniskā informācija ir viņa vērtīgais mācību līdzeklis. Klīniskajās sesijās ieraksts ir galvenā ass, kas teoriju saista ar praksi

Medmāsai klīniskā dokumentācija ir saziņas līdzeklis ar ārstējošajiem ārstiem, tajā iekļauti novērojumi un nepārtrauktas uzraudzības rezultāti, kas parasti ir noteicošie terapeitiskajā ārstēšanā.

Tā ir klīnisko pētījumu datu bāze, kas cita starpā ļauj aprēķināt datus par saslimstību un mirstību un ieviest epidemioloģiskās uzraudzības un veselības izglītības sistēmas.

Ja klīniskā dokumentācija ir elektroniska, tiek iegūtas vairākas priekšrocības, piemēram, glabāšanas vieta. Informācija ir pieejama nekavējoties gan ārstējošajam ārstam, gan jebkurai pilnvaroto darbinieku konsultācijai. Turklāt savstarpēji savienotajās sistēmās nekavējoties var izdot pasūtījumus aptiekai, laboratorijām un medicīniskām pārbaudēm.

Klīniskās dokumentācijas paraugs

Zemāk ir piemērs elektroniskā medicīniskās dokumentācijas daļas formātam, kuru izstrādājusi kompānija «Handy Pacientu uzņēmums» un kas ir Šveices izcelsmes un ieviesta daudzās Eiropas un Amerikas valstīs.

Elektroniskās medicīniskās dokumentācijas paraugs (Avots: caur Wikimedia Commons)

Atsauces

1. Edvards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Gadījuma prezentācijas formāts un klīniskā argumentācija: stratēģija medicīnas studentu mācīšanai. Medicīnas skolotājs, 9 (3), 285–292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Laulības satura un procesa klīnisko metožu mācīšanā uzlabošana: Kalgari - Kembridža ceļvežu uzlabošana. Academic Medicine, 78 (8), 802-809.
3. Elektroniskās medicīniskās dokumentācijas rokasgrāmata, MDEC (2011). Veselības informācijas ģenerāldirektorāts. Veselības ministrija, Meksika.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Uztvere elektroniskās medicīniskās dokumentācijas izmantojamībai Nacionālajā veselības institūtā. Žurnāls CONAMED, 21. (4).
5. Spicers, RL, Viljamss, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). DSM-III-R (SCID) strukturētā klīniskā intervija: I: vēsture, pamatojums un apraksts. Vispārīgās psihiatrijas arhīvs, 49 (8), 624–629.
6. Varela, DE (2017). Pacientu un ierēdņu uztvere par Panamas Veselības ministrijas elektroniskās medicīniskās dokumentācijas ieviešanu
7. Waitzkin, H. (1984). Ārsta un pacienta komunikācija: sociāli zinātnisko pētījumu klīniskās sekas. Jama, 252 (17), 2441-2446.