- Galvenās iezīmes
- Cilvēka kļūda
- Sarežģītība nav sinonīms efektivitātei
- Notikumu piemēri
- 1. gadījums
- 2. gadījums
- 3. gadījums
- Interesējošās tēmas
- Atsauces
Tuvu garām pasākums , ko sauc arī tuvu garām vai tuvu garām, ir jebkura darbība, kas varētu būt cēlies blakusparādība, bet kas, par laimi vai sakarā ar savlaicīgi iejaukties, nenotika. Dažās literatūrās tā tiek uzskatīta par gandrīz neveiksmīgu medicīnisku kļūdu, kas, kaut arī pastāvēja, nebija identificēta, tāpēc par to nav ziņu.
Nepilnību identificēšana un analīze ļauj identificēt iespējamos trūkumus aprūpes sistēmā un tās stiprās puses, ņemot vērā, ka kādam no minētās sistēmas elementiem izdevās noteikt un apturēt nelabvēlīgo notikumu.
Savukārt nelabvēlīgs notikums ir kaitējums, kas pacientam nodarīts medicīniskās aprūpes procesa laikā, izraisot hospitalizācijas pagarinājumu un / vai zināmu invaliditāti izrakstīšanas brīdī.
Termini nelabvēlīgi notikumi un gandrīz neveiksmes parasti tiek izmantoti veselības aprūpes kvalitātes kontroles sistēmās, lai risinātu pacientu drošības jautājumus un slimnīcu riska pārvaldību.
Galvenās iezīmes
Veselības jomā ļoti liela nozīme ir gandrīz nelaimes gadījumu reģistrēšanai, ņemot vērā aprūpes kvalitātes un pacientu drošības meklējumus. Netālu nokavējuma notikuma visatbilstošākās pazīmes ir šādas:
- Notikuma tuvumā iespējamais kaitējums pacientam.
- Ja tas tiek atklāts pirms nelabvēlīga notikuma iestāšanās, tas ļauj veselības aizsardzības sistēmai noteikt tā stiprumu.
- Daži pētījumi liecina, ka gandrīz nokavēti notikumi var būt divu veidu: tie, kas tiek atklāti pirms nonākšanas pie pacienta, un tādi, kas tiek atklāti pirms pacienta sasniegšanas, bet nerada bojājumus.
- Notikuma atkārtošanās nozīmē nopietnu nelabvēlīgu iznākumu ievērojamu varbūtību, kas liek domāt, ka administratīvajā veselības kontrolē pastāv darbības kļūmes.
- Šāda veida notikumi ir statistiski biežāki nekā nelabvēlīgi notikumi, lai arī visbiežāk tos kā tādus nereģistrē.
- Faktori vai elementi, kas ietekmē šāda veida notikumus, ir šādi: cilvēku kļūdas iespēja, ārstēšanas vai procedūras sarežģītība un trūkumi veselības sistēmā.
Cilvēka kļūda
Kas attiecas uz cilvēku kļūdām veselības jomā, tas tiek uzskatīts par ļoti interesējošu aspektu, jo, lai arī veselības aprūpes speciālisti ir vieni no viskvalificētākajiem un apņēmīgākajiem, viņi strādā sistēmās ar nepilnībām.
No tā izriet, ka pacienta risku kontrole un kļūmju reģistrēšana sistēmā tiek uzskatīta par ļoti svarīgu.
Sarežģītība nav sinonīms efektivitātei
Sistēma jāveido tā, lai būtu viegli rīkoties pareizi un grūti pieļaut kļūdas. Tomēr tas nenozīmē, ka tai obligāti jābūt sarežģītai, jo, jo sarežģītāka ir sistēma no sistēmiskā viedokļa, jo lielāka ir tendence uz kļūdām.
Veselības aprūpes sistēma, kurā tiek samazināts veicamo darbību skaits un kurā tiek kontrolēti mainīgie un skaidri veiktas darbības, ļaus izvairīties no nepilnībām, kas tajā varētu būt latentas.
Katra gandrīz nokavēta notikuma reģistrācijai jebkurā sistēmā vajadzētu būt obligātai, lai gan to bieži nepievērš uzmanību. Šī situācija nozīmē, ka pētāmās sistēmas nepilnības nevar atklāt, un šī situācija kļūst par nākamo iespējamo nelabvēlīgo notikumu.
Notikumu piemēri
Kā paskaidrots iepriekš, dažos pētījumos ar šo subjektu gandrīz nokavēti notikumi tiek iedalīti divos veidos: tie, kas atklāti pirms pacienta sasniegšanas, un tādi, kas tiek atklāti pirms pacienta sasniegšanas, bet nerada kaitējumu.
Balstoties uz to, pirms pacienta sasniegšanas atklātais var rasties pašas sistēmas stiprās puses un organizācijas plānotās kontroles dēļ vai neplānotas iejaukšanās dēļ (iespēja).
1. gadījums
Tiek uzskatīts, ka pacients tiek uzņemts slimnīcā un tiek ievietots koplietošanas telpā.
Dežūrārsta pienākums ir ievadīt ārstējošā ārsta izrakstītās zāles, bet nejauši tās nodod otram pacientam, kurš atrodas telpā.
Otrs pacients atzīst, ka šīs nav viņu zāles, nelieto tos un brīdina medmāsu, lai zāles varētu ievadīt pareizam pacientam.
Šī situācija nozīmē lielu kaitējuma potenciālu, jo pacienti ar kognitīvi traucējumiem vai mazāk samaņu var būt lietojuši nepareizas zāles.
2. gadījums
Persona, kas atbild par slimnīcas aptieku, izdalot pacienta medikamentus, sistēmā novēro, ka pacients šobrīd lieto citu medikamentu, kas saistīts ar zināmām kontrindikācijām.
Jūs nolemjat doties pie uzraugošā ārsta, paziņot viņam, ka viens no dežūrējošajiem ārstiem ir izrakstījis kontrindicētas zāles, un pieprasāt apstiprinājumu pieprasījuma atsaukšanai.
Ārsts piekrīt kritērijiem un turpina anulēt ārsta recepti, jo, ņemot vērā kontroli, kas veikta ar iepriekšējiem ierakstiem pacienta medikamentu sistēmā, nelabvēlīgs notikums nenotiek.
3. gadījums
Ātrās palīdzības istabā ierodas bezsamaņā esošs pacients bez radiem vai pavadoņiem. Aprūpē tiek nolemts lietot zāles, kurām, dīvainā kārtā, viņai ir alerģija.
Viens no ārstiem rezidentiem pamana un nekavējoties piemēro alerģiju mazinošus medikamentus. Tas rada, neradot kaitējumu pacientam vai neietekmējot viņa nākamo atveseļošanos.
Daudzi no šiem notikumiem netiek reģistrēti, kas tos pazemina. Pareiza ziņošana un gandrīz neveiksmīgu notikumu kontrole ļauj novērst nevēlamu notikumu rašanos pacienta aprūpē.
Interesējošās tēmas
Sentinel pasākums.
Atsauces
- Veselības aprūpes pētījumu un kvalitātes aģentūra (2017) ._ Nelabvēlīgi notikumi, gandrīz nelaimes gadījumi un kļūdas. Paņemts no psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Attīstība spējai noteikt un ziņot par nelabvēlīgiem notikumiem bakalaura studentiem. Medicīnas izglītība Iegūts no: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Netālu piespēles un to nozīme pacienta drošības uzlabošanā. Irānas sabiedrības veselības žurnāls. Paņemts no ncbi.nlm.nih.gov
- Nacionālā drošības padome. Ziņošana par gandrīz notikušajām kļūmēm. Pārņemts no safetyandhealthmagazine.com
- Slimnīcu medicīnas biedrība (2006). Netālu no Misses. Pārņemts no thehospitalist.org