SENTINEL PASĀKUMS: RAKSTUROJUMS UN PIEMĒRI - MEDICĪNA - 2025

Sentinel notikums ir jebkurš negaidīts situācija, kas nav saistīti ar dabas vēstures slimības, kas liek fizisko integritāti, veselību un pat dzīvību pacienta riska. Sentinel pasākumi parasti ir saistīti ar veselības aprūpes personāla sniegumu.

Šie notikumi vairumā gadījumu ir saistīti ar cilvēku vai aprīkojuma kļūdām veselības aprūpes procesa laikā. Kontrolpunktu notikumu pareizas identificēšanas nozīme ir tā, ka lielāko daļu no tiem var izvairīties, ieviešot pareizus darbības protokolus. Mērķis ir, lai jūsu likme tuvojas nullei.

Kontrolsaraksts, lai novērstu kontrolsākumus operācijas laikā

Sentinel pasākumiem ir ētiska un juridiska ietekme uz darbiniekiem un iestādi. Lai arī visu medicīnisko darbību veikšana ir individuāli atbildīga, iestādēm ir jāgarantē pacientu drošība. Šajā nolūkā viņi katrā gadījumā īsteno rīcības protokolus, kā arī atbilstošus uzraudzības pasākumus.

Galvenās iezīmes

Lai nelabvēlīgu notikumu varētu uzskatīt par kontrolpasākumu, tam jāatbilst divām pamatīpašībām:

- radīt kaitējumu vai apdraudēt pacienta veselību vai dzīvību.

- veselības aprūpes procesā ir saistīta ar kādu procedūru, pat ja tā nav pati medicīniska procedūra.

Šajā ziņā pirmais punkts ir ļoti svarīgs, jo ir tendence visas kļūdas pacienta aprūpes laikā klasificēt kā kontrolpasākumu, lai cik mazsvarīgs tas nebūtu, un tas nav pareizi.

Izdara kaitējumu vai pakļauj pacientam risku

Ņemiet vērā laboratorijas palīga gadījumu, kurš gatavojas ņemt asins paraugu un nevar to izdarīt pirmajā punkcijā, liekot izmēģināt vēl divas reizes.

Neapšaubāmi, tas pacientam rada diskomfortu, taču tas nekādā gadījumā neapdraud viņa veselību vai dzīvību, tāpēc to nevar klasificēt kā kontrolpasākumu.

Tieši pretēji, apskatīsim gadījumu, kad pacientam, kuram tika izrakstītas 3 vienības heparīna, un tā vietā tika ievadītas 3 vienības insulīna, jo pudeles bija sajauktas.

Šajā gadījumā insulīna ievadīšana var izraisīt hipoglikēmiju pacientam, kam nav diabēta, un izraisīt nāvi. Tāpēc šis ir kontrolkonkurss.

Saistīts ar darbību, kas tiek veikta, lai rūpētos par pacienta veselību

Ja pacients izkrīt no gultas mājās, saņemot noteiktus medikamentus, tas ir nelabvēlīgs notikums, bet, ja kritiens notiek no nestuvēm, pārejot uz rentgena galdu, tas ir kontrolsagadījums.

Kā redzams, abos gadījumos tas bija kritiens, un nevienā no abiem gadījumiem nenotika pati medicīniska darbība (injekcija, operācija, pētījums utt.). Tomēr otrajā gadījumā tas ir kontrolkonkurss, jo tas notika ar pārsūtīšanu veselības iestādē, lai veiktu ar veselību saistītu pētījumu.

Tā kā kritiens var nodarīt kaitējumu pacienta veselībai un dzīvībai, otrais kritiens atbilst diviem nosacījumiem, lai to kvalificētu kā kontrolpasākumu.

Atšķirība starp kontrolspēku un nelabvēlīgu notikumu

Sentinel notikumus raksturo tas, ka tie tiek veidoti medicīniskas iejaukšanās ietvaros, un tie ir atkarīgi no medicīniskās vides apstākļiem un veselības aprūpes personāla snieguma.

No otras puses, nelabvēlīgiem notikumiem ir mainīgi lielumi, kas saistīti ar pacientu un viņa reakciju (bioloģiskie mainīgie), kā arī ar vides elementiem, kurus medicīnas personāls nevar kontrolēt.

Visizplatītākie kontrolpasākumi

Kā jau minēts, kontrolkontroles notikumi ir saistīti ar cilvēku kļūdām vai tehniskām kļūmēm tādas darbības izpildes laikā, kas tieši vai netieši saistīta ar veselības aprūpi.

Kaut arī dažus kontrolpasākumus var klasificēt kā medicīnisku pārkāpumu, citi to nevar. Šī iemesla dēļ abi termini dažreiz tiek sajaukti, kad faktiski kādā brīdī tie pārklājas, bet tie nav vieni un tie paši.

Starp visbiežāk sastopamajiem kontrolpasākumiem ir:

- Pacientu kritieni.

- Traumas, kas radušās iekārtas darbības traucējumu dēļ.

- Operācijas nepareizā vietā.

- Kļūdainu procedūru veikšana.

- Kavēšanās ārstēšanas ieviešanā jebkādu apstākļu dēļ.

- Neskaidrības zāļu ievadīšanā.

- Asins produktu ievadīšana, kas bija paredzēti citam pacientam.

- indikācija un / vai kontrindicētu zāļu ievadīšana.

Saraksts ir garš, un to var paplašināt vēl vairāk, aptverot plašu medicīnisko un paramedicīnisko darbību klāstu. Tāpēc kontrolsagadījumu uzraudzība un kontrole ir tik svarīga.

Tāpat ārkārtīgi svarīgi ir izstrādāt protokolus, kuru mērķis ir izvairīties no cilvēku kļūdām un aprīkojuma kļūmēm. Mērķis ir, lai kontrolpasākumi pietuvotos nullei.

Piemēri

Daži kontrolpasākumu piemēri:

- Pacients tika sagriezts ar vaļēju ratiņkrēsla palagu.

- Kreisā vietā tika operēta labā acs

- Tika mēģināta veikt pilnīgu traumas operāciju, kad tika norādīta bojājuma kontrole.

- Pacients ar apendicītu tiek operēts 24 stundas pēc uzņemšanas, jo iepriekš nebija materiālu vai personāla, kas operāciju veiktu, kaut arī - tika norādīts, ka tā jāveic pēc iespējas ātrāk.

- Pacients, kas heparīna vietā saņem insulīnu.

- Var būt, ka ierodas divi lodveida koncentrāti: A 1. pacientam un B 2. pacientam. Bet, kad tie ir jāievieto, notiek pārbaudes pārbaude, un katrs pacients saņem lodveida koncentrātu, kas atbilda otram.

- Pacients, par kuru zināms, ka ir alerģija pret penicilīnu, saņem šīs antibiotikas devu.

Gandrīz neveiksme

Visbeidzot, ir svarīgi pieminēt gandrīz nepilnības. Tie ir nekas cits kā iespējamie kontrolsākumi, no kuriem tika izvairīts, jo uzraudzības un kontroles protokoli darbojās pareizi.

Par piemēru minot divus no visizplatītākajiem iepriekšminētajiem kontrolpasākumiem. Var būt, ka asins pagatavojumus vajadzēja ievadīt nepareizam pacientam; tomēr, tā kā transfūzijas numurs jāparaksta ārstam, medmāsai un bioanalītiķim, viens no atbildīgajiem pamanīja un laboja kļūdu.

To pašu var attiecināt uz nepareizu acu operāciju; šajā gadījumā tika uzskatīts, ka tiks operēta labā acs, bet skrubja medmāsas un anesteziologa kontrolsarakstā tika konstatēts, ka plānotā operācija ir paredzēta kreisajai acij, tādējādi izvairoties no nopietnas kļūdas.

Abos gadījumos notikumi tiek klasificēti kā gandrīz neveiksmes, ņemot vērā, ka kontroles pasākumu pareizas izpildes dēļ tas bija pārtraukts kontroluzņēmums.

Atsauces

1. Brīdinājums, SE (2008). Uzvedība, kas grauj drošības kultūru. Brīdinājums par Sentinel notikumu (40).
2. Brīdinājums, SE (2006). Medikamentu saskaņošanas izmantošana kļūdu novēršanai. Žurnāls par kvalitāti un pacientu drošību, 32 (4), 230–232.
3. Beikers, EL (1989). Sentinel notikumu paziņošanas sistēma par darba risku (SENSOR): jēdziens. Amerikas sabiedrības veselības žurnāls, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel notikums: nepareizas vietas operācija. PeriAnesthesia Nursing Journal, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Izvairīšanās no nepareizas vietas operācijas: sistemātisks pārskats. Mugurkauls, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Nepareizas puses / nepareizas vietas, nepareizas procedūras un nepareiza pacienta nelabvēlīgi notikumi: vai tie ir novēršami ?. Operāciju arhīvs, 141 (9), 931–939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Nepareizas puses / nepareizas vietas, nepareizas procedūras un nepareiza pacienta nelabvēlīgi notikumi: vai tie ir novēršami ?. Operāciju arhīvs, 141 (9), 931–939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatomiskās marķēšanas formas izmantošana kā alternatīva universālajam protokolam nepareizas vietas, nepareizas procedūras un nepareizas personas operācijas novēršanai. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803–809.