EPIKRĪZE: KAM TĀ PAREDZĒTA, KĀ TĀ TIEK VEIKTA UN PIEMĒRS - MEDICĪNA - 2025

Epicrisis ir klīniskā, pilnīgs un detalizēts kopsavilkums notika pie izejas iepriekš hospitalizēts persona. Šis kopsavilkums sniedz informāciju par hospitalizācijas procesu no slimības sākuma līdz tā izšķiršanai. Tas ir līdzvērtīgs ziņojumam par medicīnisko izlādi.

Ārstēšanas ārsts ir atbildīgs par epikrīzes uzrakstīšanu slimnīcas izrakstīšanas laikā. Šo atbildību var deleģēt tikai tiem profesionāļiem, kuri bija attiecībās ar pacientu.

Pacienta slimības vēsturē ir visa informācija par personas pašreizējo un pagātnes veselības stāvokli. Hospitalizācijas laikā šis dokuments ir noderīgs gan zināšanai par konsultācijas vai uzņemšanas iemeslu, gan klīniskā attēla attīstību. Epikrīze sintezē klīnisko vēsturi, pamatojoties uz visatbilstošākajiem datiem, kas tajā ietverti.

Tāpat kā jebkura medicīniskā dokumentācija, epikrīze ir patiesa, likumīga un konfidenciāla. Informācijai, ko tā satur, ir jābūt skaidrai, konsekventai, uzticamai un pārbaudāmai, ņemot vērā tās svarīgumu pacientam. Tas ir rīks, kas ļauj sniegt papildu medicīniskas norādes, balstoties uz jaunākajiem un atjauninātajiem datiem.

Lai arī epikrīze ievēro datu saturu un secību, pastāv atšķirības rakstīšanas formātā un stilā.

Kam tas domāts?

Ir daudz priekšrocību, ko sniedz labi izpildīta epikrīze. Epikrīzes lietderība ir saistīta ar katra indivīda tiesībām zināt savu veselības stāvokli un procedūrām, kas veiktas, lai to uzlabotu vai izārstētu. Izrakstīšanas laikā no slimnīcas pacientam ir tiesības saņemt medicīnisku izziņu.

- Sniedz pacientam datus par viņu slimību un ārstēšanu, kas tiek veikta, lai panāktu tās izārstēšanu vai uzlabošanos.

- Atsauces avots, lai citi ārsti zinātu indivīda patoloģisko vēsturi, kā arī iepriekšējo ārstēšanu.

- Tas ir noderīgs instruments, izstrādājot prasības vai tiesas prāvas par (likumīgu) nepareizu praksi.

- atklāj ieteikumus un ieteikumus ambulatorai ārstēšanai un veselības uzturēšanai.

raksturojums

- Tam jābūt objektīvam. Epikrīzes satura pamatā ir medicīniskā dokumentācija, ko nodrošina slimības vēsture. Tajā nedrīkst būt nepatiesas informācijas vai pievienot papildu saturu tam, kas ir atklāts citos dokumentos.

- skaidra iedarbība. Neskatoties uz medicīniskās valodas saturu, tā saturam jābūt viegli interpretējamam un saprotamam.

- Saskaņots. Rakstiskajai slimības notikumu secībai jābūt saistītai ar realitāti evolūcijas un hronoloģijas ziņā.

- taisnība. Epikrīzes sniegtajiem datiem jāsakrīt ar pacienta teikto un veiktajiem ierakstiem. Ārstu viedoklis un viņu rakstveida vērtējums arī jāsniedz bez izmaiņām.

- Medicīniski juridisks dokuments. Gan vēsture, gan epikrīze ir atbalsts medicīniskajai darbībai, kas tiek veikta katram pacientam. Jebkurā tiesvedībā, piemēram, tiesas prāvā, tiks ņemta vērā šajos dokumentos ietvertā informācija.

Kā tas tiek darīts?

Epikrīzes pamatā jābūt datiem, kas ietverti slimības vēsturē. Saturam precīzi jāatspoguļo dokumentā sniegtie dati, tātad tā objektivitāte; tāpēc tas nepieļauj izmaiņas vai modifikācijas. Izlādes medicīniskā ziņojuma sagatavošana atbilst ārstējošajam ārstam.

Vispārīgi dati

Dokuments jāsagatavo tādā formātā, kādā tiek identificēta ārstniecības iestāde. Epikrīzes struktūrā ir jābūt pareizai pacienta identifikācijai, norādot pilnu vārdu, dzimumu, vecumu, personas apliecību un dzīvesvietas adresi. Ir svarīgi reģistrēt izkraušanas datumu.

Klīnikas vēsture

- Apspriešanās iemesls un slimības kopsavilkums.

- Pagaidu diagnoze, ar kuru viņš tika uzņemts veselības centrā.

- hospitalizācijas laiks, norādot precīzu uzņemšanas un izrakstīšanas datumu

Evolūcija

Tas sintezētā veidā izskaidro slimības gaitu hospitalizācijas laikā.

- pacienta klīniskais stāvoklis hospitalizācijas laikā.

- Papildu medicīnisko pārbaužu, piemēram, laboratorijas, attēlu un īpašu testu rezultāti.

- Izmaiņas diagnozēs papildu novērtējumu vai testa rezultātu dēļ.

- Komplikācijas hospitalizācijas periodā.

- citu slimību vai klīnisko stāvokļu atradumi, kas atšķiras no tiem, kas motivēja uzņemšanu

Ārstēšana

Tas attiecas uz saņemto ārstēšanu, ņemot vērā medicīnisko aprūpi un izmantotos medikamentus; šī ārstēšana var būt farmakoloģiska un nefarmakoloģiska.

Iekļautas arī citas procedūras, piemēram, veiktās ārstniecības procedūras un nelielas operācijas. Operāciju gadījumā ir jāprecizē veiktās iejaukšanās veids.

Secinājumi

Tas ietver medicīnisku atzinumu vai secinājumus pēc hospitalizācijas. Tas nosaka pacienta veselības stāvokļa galīgo rezultātu:

- pilnīga dziedināšana.

- daļēja izārstēšana.

- Klīniskā attēla noturība vai tā uzskatīšana par hronisku procesu.

- Prognoze, ja nav uzlabojumu vai tā ir hroniska slimība.

ieteikumi

- Farmakoloģiski, pakļaujot pagaidu vai pastāvīgos medikamentus, kas jāsaņem.

- nefarmakoloģiski. Diētas, ieteikumi fiziskām aktivitātēm, atpūtas režīms.

- turpmākās medicīniskās konsultācijas, kas atbild par ārstējošo ārstu vai dienestu. Tas tiek darīts, lai pārbaudītu veselības stāvokli pēc izrakstīšanas.

- nosūtīšana pie speciālistiem, kas notiek slimību gadījumā, kuras diagnosticētas hospitalizācijas periodā.

- Fizikālā terapija un rehabilitācija, ja tāda nepieciešama.

- īslaicīga vai pastāvīga invaliditāte. Secinājums, kas atbilst slimības fiziskajām vai garīgajām sekām.

Ziņojuma beigās jābūt ārstējošā ārsta identifikācijai, viņa autogrāfu parakstam, kā arī atbilstošajiem datiem par viņa profesionālo kvalifikāciju. Institūcijas vadības zīmogs un paraksts būs sagatavotā ziņojuma apstiprinājums.

Piemērs

SCDJ slimnīca

Epikrīze

Pacients: Huans Peress

Vecums: 40 gadi

ID: 18181818

Datums: 2018.06.06

Adrese: Galvenā iela # 12. Independencia Avenue. Izcelsmes pilsēta.

Medicīnas kopsavilkums

Apspriešanās iemesls: sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, termisks pieaugums.

Pašreizējā slimība: 40 gadus vecs vīriešu kārtas pacients, kurš konsultējās par 3 dienu vecu slimību, kurai raksturīgas stipras sāpes vēderā epigastrijā, dažu stundu laikā izstarojot labajā pusēnajā dzeloņainajā pusē, kam no sākuma pavada nelabums-vemšana un paaugstināšanās termiski nav izteikts skaitļos, tāpēc viņš devās uz šo centru.

Pagaidu uzņemšanas diagnoze

1- akūta ķirurģiska vēdera izeja.

2- akūts apendicīts.

Uzņemšanas datums: 18/14/2018

Izpildes datums: 2018.06.16

Hospitalizācijas dienas: 3

Evolūcija

Pacients, kuram kopš uzņemšanas bija pastāvīgi simptomi. Norādīta absolūta diēta, hidratācija, paraklīniskie izmeklējumi un novērtēšana ķirurģiski. Laboratorijas secināja leikocitozi ar 18 000 x mm3 skaitu ar atklātu novirzi pa labi.

Ķirurģiskais novērtējums apstiprina akūta apendicīta diagnozi, kuram tiek pieprasīts ārkārtas pirmsoperācijas novērtējums un operācija.

Pēcoperācijas periodā bez komplikācijām. Kardiovaskulārais novērtējums parāda paaugstinātu asinsspiedienu, kas saglabājās līdz vakardienai, ņemot vērā antihipertensīvos līdzekļus.

Mūsdienās tiek uzlabots klīniskais attēls, tāpēc tiek izlemts par viņa izlādi.

Ārstēšana

Ķirurģiska: apendektomija pēc Makburija tehnikas.

Farmakoloģiskā: Antibiotiku terapija, hipertensīva, hidratācija + kuņģa aizsardzība.

secinājums

Pacients ar klīnisku uzlabošanos pēc veiktās iejaukšanās, bez komplikācijām tūlītējā pēcoperācijas periodā. Tolerē pārtiku. Jums pēc iespējas ātrāk jādodas uz sirds kontroli.

Izlādes diagnoze

1- Tūlītējs apendektomijas pēcoperācijas periods.

2 - Arteriālā hipertensija.

ieteikumi

- Ārstēšana ar antibiotikām 7 dienas. Pretsāpju līdzekļi tikai sāpju gadījumā.

- Mīksts uzturs līdz medicīniskajai kontrolei. Operācijas brūces ikdienas sadzīšana.

- Fiziskā atpūta 1 mēnesi.

- Medicīniskā kontrole 10 dienu laikā.

- dodieties uz iekšējo zāļu vai kardioloģijas konsultāciju, lai kontrolētu asinsspiedienu.

Ārstējošais ārsts

Grafiks 20202020

Karte Nr. 131313

Veselības reģistrācija 2323

Atsauces

1. Sokolovs, IE; Polosova, TA (otrā). Epikrīze. Atgūts no bigmed.info
2. Wikipedia (pēdējais rev 2018). Medicīniskā vēsture. Atgūts no vietnes en.wikipedia.org
3. Lobiņš, YV (2000). Epikrīze. Atgūts no vietnes en.medicine-guidebook.com
4. Goldbergs, C (2015). Pašreizējās slimības vēsture (HPI). Atgūts no meded.ucsd.edu
5. (sf). Izlādes epikrīze, slimības vēsture. Atgūts no acikgunluk.net